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醫保報銷相關問題

法律咨詢網2023-11-28 04:07:49醫療糾紛3
醫保報銷相關問題

一、城鎮醫保報銷時間及條件

社保中的醫療保險有三種城鎮職工基本醫療保險;城鎮居民基本醫療保險;新農合。

1、城鎮職工基本醫療保險拿到卡以后。一般門診看病或藥店買藥就用卡里的錢,不夠自己再付現金。住院可以報銷80%左右(看住幾級醫院)。

2、城鎮居民基本醫療保險。一般是今年繳費,當年無效。下一年住院才可以報銷。

3、新農合。同上;也是下一年住院才可以報銷,在村醫務室拿藥可以優惠。
此外,按國家規定,只有參加生育保險累計滿一年的職工,而且在生育(流產)時仍在參保的,才可以享受生育保險待遇。但生育保險屬于屬地管理,也就是說,各地的政策有所不同。
【法律依據】
根據《社會保險法》第27條規定參加職工基本醫療保險的個人,達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的,退休后不再繳納基本醫療保險費,按照國家規定享受基本醫療保險待遇;未達到國家規定年限的,可以繳費至國家規定年限。

引用法規
[1]《社會保險法》 第27條

二、醫保在交通事故后的報銷問題

發生交通事故后,一般是按機動車交通事故處理,找肇事者賠償,很難在醫保中報銷,在交通事故中自己承擔一部分責任,自己承擔的醫療費也很難在醫保中報銷,但有兩種情況可以找醫保報銷部分醫療費:一、醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金先行支付?;踞t療保險基金先行支付后,有權向第三人追償。二、交通事故自己全部責任,因自己過錯產生傷害所導致的醫療費用,不屬于不納入基本醫療保險基金支付范圍的情形,醫療保險部門必須報銷醫療費用。

三、"職工醫保門診報銷問題解答"

你好,社保門診都是不報的,門診可以選擇刷醫??ǎ贿^不是給報銷,是從醫??ɡ锏腻X扣1.醫保分兩個帳戶,個人帳戶,體現在醫??▋鹊腻X,可以用來在定點藥店買藥,門診費用的支付和住院費用中個人自付部分的支付;統籌帳戶,由醫保中心管理,參保人員發生符合當地醫保報銷的費用由統籌帳戶支付2.在就醫的時候,向定點醫院出示醫保卡證明參保身份,在結帳的時候,該個人自付的部分由自己用醫??ɑ蛘攥F金支付,該醫保報銷的部分由醫保和醫院結算,個人不需要先支付再報銷以上就是對于醫保門診可以報銷嗎的問題,我的回答如下,希望能幫助到你如果對相關情況的處理不清楚的,可以咨詢律師來進行界定。

四、醫保報銷久未到賬的主要原因及解決方法

短的3個月長的半年。社會醫療保險報銷是在出院或者轉院之后報銷。
住院及特殊病種門診治療的結算程序
定點醫療機構于每月10日前,將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫療保險經辦機構,醫療保險經辦機構審核后,作為每月預撥及年終決算的依據;
醫療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統籌費用;
經認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫療機構就醫購藥,發生的醫藥費用直接記帳,即時結算。
急診結算程序參保人員因急診搶救到市內非定點的醫療機構及異地醫療機構住院治療,發生的醫療費用,先由個人或單位墊付,急診搶救終結后,憑醫院急診病歷、檢查、化驗報告單、發票、詳細的醫療收費清單等到醫療保險經辦機構按規定辦理報銷手續。
《中華人民共和國社會保險法》第二十三條

引用法規
[1]《中華人民共和國社會保險法》 第二十三條

五、"醫保未繳納仍能享受報銷待遇嗎?法律法規如何規定?"

專業分析
醫保斷交,醫保卡里有余額可以繼續買藥,但是看病無法報銷。
參保人員未按規定及時足額繳納醫療保險費的,從未按時足額繳納的當月起,終止享受醫療保險待遇;中斷后繼續繳費的,必須按規定以補繳時當地上年度職工平均工資為繳費基數,將中斷期間的全部欠費補齊。補繳時間計入連續繳費時間,但補繳期間不能享受統籌基金支付的待遇。
參保人員中止享受醫療保險待遇60天內(含60天)補繳醫療保險費的,從繳費次月起享受統籌基金支付的待遇;
中止享受醫療保險待遇60天以上至180天(含180天)補繳醫療保險的,從繳費當月開始計算,

3個月后方可享受統籌基金支付的待遇;
中止享受醫療保險待遇180天以上補繳醫療保險費的,從繳費當月開始計算,6個月后方可享受統籌基金支付的待遇。
中斷后未補繳的,視同重新參加醫療保險,中斷前的繳費時間不計入連續繳費時間。
法律依據
《社會保險法》第二十八條,符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用,按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。
《社會保險法》第二十九條,參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分,由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。
社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度,方便參保人員享受基本醫療保險待遇。
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引用法規
[1]《社會保險法》 第二十八條
[1]《社會保險法》 第二十九條

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