一、勞動能力鑒定申請書范本是怎樣的

勞動能力鑒定申請書范本申請人
王××，男，××年×月×日生，漢族，住××市××路358號，系××建筑工程有限公司職工。委托代理人××，××律師事務所律師。聯系電話請求事項請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由

2005年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往××人民醫院治療，醫生診斷為骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫院住院治療257天，于2005年10月30日出院并轉往××附屬醫院繼續接受治療，直至2006年6月3日好轉出院，出院診斷為尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致××勞動能力鑒定委員會

二、申請司法鑒定申請書范本怎么寫？

申請司法鑒定申請書范本的主要格式就是下面這樣的了申請人李××，女，漢族，×年 月 日出生，住北京市平谷區××，電話申請事項請求對北京市平谷區醫院醫療過錯進行鑒定，如存在過錯請確定參與度。事實理由申請人訴北京市××區醫院醫療糾紛一案已經貴院受理，本案已經醫療事故鑒定，鑒定結論雖為不構成醫療事故，但從分析意見中可以明確醫院的醫療行為存在嚴重過錯。申請人也堅持認為北京市××區醫院的治療行為存在醫療過錯，今為查明案件事實，維護申請人合法權益，根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二十七條第四項、《北京市高級人民法院關于審理醫療損害賠償糾紛案件若干問題的意見》第16條之規定特申請進行司法過錯鑒定，請予準許。此致北京市××區人民法院申請人×××申請日期

引用法規
[1]《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》 第二十七條
[1]《北京市高級人民法院關于審理醫療損害賠償糾紛案件若干問題的意見》 第16條

三、申請勞動能力鑒定應當填寫勞動能力鑒定申請表，還應提交哪些材料

1、《工傷認定決定書》原件和復印件；

2、有效的診斷證明、按照醫療機構病歷管理有關規定復印或者復制的檢查、檢驗報告等完整病歷材料；

3、工傷職工的居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件和復印件；

4、勞動能力鑒定委員會規定的其他材料。

四、您好，勞動能力鑒定申請需要那些材料

申請勞動能力鑒定應提交的材料有

1、填寫《勞動能力鑒定申請表》；

2、工傷認定決定書原件及復印件。

3、攜帶被鑒定人本人身份證原件復印件。

4、提供完整連續的病歷材料。
【法律依據】
《工傷保險條例》第二十一條，職工發生工傷，經治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。

引用法規
[1]《工傷保險條例》 第二十一條

五、工傷勞動能力鑒定申請書的正確寫法是怎樣的

工傷勞動能力鑒定申請表
市（區縣）（年）勞鑒第號
申請鑒定人員信息姓名性別:年齡近期一寸免冠彩色照片
身份證件類型

1、居民身份證□

2、其它□證件號碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□
聯系電話（手機）（固話）聯系地址郵編□□□□□□
認定工傷決定書編號
受傷害部位或職業病名稱
用人單位信息單位名稱
郵編□□□□□□
聯系人聯系電話（手機）（固話）
申報事項確認申請鑒定原因

1、工傷評殘□

2、延長停工留薪期確認□

3、配置輔助器具確認□

4、其它□申請鑒定類型

1、初次鑒定□

2、再次鑒定□

3、復查鑒定□

4、委托鑒定□
申請主體

1、用人單位□

2、工傷職工或其近親屬□

3、社會保險經辦機構□
診治醫療機構

1、受傷及診治過程簡述

2、目前狀況
一、申請工傷勞動能力鑒定，應提交以下材料
（一）北京市工傷勞動能力鑒定申請表；
（二）《認定工傷決定書》原件和復印件；
（三）有效的醫療診斷證明，按照醫療機構病歷管理有關規定復印或復制的檢查、檢驗報告等完整的病歷材料；
（四）居民身份證或者其他有效身份證明原件和復印件；
（五）申請再次鑒定的，還需提交勞動能力初次（或者復查）鑒定結論的原件和復印件；
（六）勞動能力鑒定委員會要求提供的其他材料
二、身份證件類型、申請鑒定原因、申請鑒定類型、申請主體等欄目，請在□內打√選擇。
三、申請鑒定人員本人意見一欄，應寫明是否同意申請勞動能力鑒定，表中所填是否真實，并由本人簽字。本人因身體原因不能簽字由其近親屬代為簽名的，應寫明簽名人與申請鑒定人員本人的親屬關系，并提供關系證明。
四、用人單位意見欄應寫明是否同意勞動能力鑒定，表中所填是否真實，并加蓋單位公章。
五、填表請用鋼筆或簽字筆，字跡工整。

六、勞動能力鑒定申請書的正確格式是怎樣的

《勞動能力鑒定申請書》申請書
xxx勞動能力鑒定委員會
傷（患）者 性別 年齡
身份證號碼 受傷時間
受傷部位 工傷認定書編號
個人社保號 所在單位
現申請做 鑒定。
申請人簽名
（或單位蓋章）
年 月 日
申請須知

1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片；□

2、工傷認定書原件及復印件一份；□

3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份；□

4、與工傷有關所有原始病歷資料；□

5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原件 份及復印件二份；□

6、舊傷復發鑒定須提供
①所屬工傷部門介紹信；
②第一次工傷鑒定結論；
③與工傷有關的所有病歷資料；□

7、因病（非因工受傷）勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除（終止）勞動合同證明；□